4号题

1、病史采集:患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。

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答案：

一 现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无受凉、疲劳等，有无误吸

(2)发热热型，变化情况，有无寒战

(2)2天来咳嗽、咳痰的情况，痰的性状，有无季节性，加重和缓解的诱因 ，有无呼吸困难

(3)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化

2、诊疗经过

(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，结构如何

(2)治疗情况，有无使用抗生素，糖皮质激素，支气管舒张剂等，疗效如何

二 相关病史

1、药物过敏史

2、与该病有关的其他病史，如慢性呼吸系统疾病、肺结核、支扩、有无高血压、心脏病，时候吸烟，职业史

2、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段

肿大，有骨擦感，神清

答案：

一 诊断及诊断依据

二 鉴别诊断，诊断明确，无需鉴别，

三 进一步检查，X线、血气分析、血常规、生命体征检测

四 治疗

1、急诊处理，如有合并休克，应先抢救休克

(1)建立输液通道液、吸氧、紧急备血、输血

(2)急诊腹部彩超，心电图

(3)开放性骨折创口无菌敷料临时消毒包扎，止血

(4)收入骨科病房进一步处理

2、病房处理

(1)继续输液、输血抗休克治疗

(2)做急诊手术前常规准备

(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定，钢板或髓内针

3、术后处理

(1)常规用药(抗生素预防感染)

(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)

(3)复查股骨干正侧位片，指导病人康复锻炼

第二站：测呼吸(边讲边做)，听肺部，视腹部(边做边讲)，肩甲

角体位，胃手术的消毒范围(边做边讲，问这个手术是否要备皮) 后

面问(生命体征?)

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版本2

病史采集：反复发作喘息，加重 ;病例分析是：乳腺囊性增生(鉴别

诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物

穿刺活检;治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考

虑在月经前10天服用甲基睾丸酮)

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